Por Leonel Tesler *
Después de que la vicepresidenta Cristina Fernández de Kirchner lo planteara en tres oportunidades (dos veces en diciembre de 2020 y a mediados de junio de este año), la discusión sobre la construcción de un sistema nacional integrado de salud argentino (SNISA) se instaló en la agenda pública. Aun después de más de un año de pandemia, y pese a habernos acostumbrado a escuchar la cantidad de casos, muertes y tasa de ocupación de las terapias intensivas como otro dato útil como la temperatura o el precio del dólar, la salud sigue estando lejos del primer lugar entre los temas que preocupan a lxs votantes según las encuestadoras pero, por primera vez en la historia, está en agenda. A diferencia de otros temas que solemos debatir en el café o en el zoom, como la economía o la educación, estamos menos familiarizados con los problemas del sistema de salud, aunque nos topamos con ellos cotidianamente. Hay quien dice que a los temas de salud se le tiene un respeto que inhibe, que hace que se lo considere un asunto técnico reservado para especialistas. Por un lado, intentaremos plantear el problema y esbozar a grandes rasgos cómo sería resolverlo a través de la integración. Por el otro, mostrar que, cuando hablamos del sistema de salud, el problema, la solución y el debate son ante todo políticos.
Empezar por el principio
Para entender por qué la fragmentación del sistema de salud es un problema, debemos preguntarnos qué es la salud. Hay muchas definiciones, desde la que ofrece la Organización Mundial de la Salud (OMS), que habla de un estado de completo bienestar físico, psíquico, social y económico, hasta la que nos regaló el sanitarista argentino Floreal Ferrara (y que nos gusta mucho más), que dice que la salud es la capacidad de luchar individual o colectivamente para resolver los conflictos en camino de la construcción de la felicidad. No importa cuál elijamos, existen una serie de acciones que determinan nuestro acceso a la salud y que incluyen la atención (que es el encuentro entre el equipo de salud y una persona que ocupa el rol de paciente para resolver un problema de salud), la prevención de enfermedades (desde la vacunación hasta el uso de preservativos, pasando por la actividad física) y la promoción de la salud (aquello que nos permite mejorar la calidad de vida y ser un poquito más felices). Aquí aparece una primera posición política: el acceso a la salud es un derecho universal. Como tal, es una responsabilidad indelegable del Estado garantizar que todas las personas que habitan el suelo argentino puedan ejercerlo de igual manera.
El problema de la fragmentación
La fragmentación es uno de los principales problemas del sistema de salud argentino porque produce desigualdad en el acceso. A primera vista nos encontramos con una división entre lo que podemos llamar siguiendo a Jorge Rachid el sistema solidario de salud, que está compuesto por el Estado y las obras sociales, y el sistema mercantil de salud, que tiene como protagonistas a las empresas de medicina prepaga.
En el sistema solidario, lxs más ricos ayudan a lxs más pobres, lxs más jóvenes ayudan a lxs más viejxs y lxs más jóvenes ayudan a lxs más viejxs. En el sistema mercantil, los clientes buscan el resguardo individual o familiar y las empresas procuran lucrar. Tanto para una cosa como para la otra se aplica la lógica del seguro: se paga una suma más o menos módica para garantizarse la cobertura ante eventuales tratamientos o procedimientos diagnósticos que puedan resultar muy costosos. Para tener mejor cobertura, hay que pagar más. Como las personas más viejas o más enfermas tienen más riesgo de necesitar prestaciones efectivas, lo mejor sería no tenerlas como clientes pero, llegado el caso, tienen que pagar más. Como vemos, el sistema solidario es más compatible que el mercantil con la definición del acceso a la salud como derecho.
Ahora bien, si miramos hacia adentro del sistema solidario, veremos que también está fragmentado. Ante todo, el Estado y las obras sociales funcionan desarticuladamente. Después, el sistema estatal de salud está dividido entre la Nación, que tiene el presupuesto pero muy pocos hospitales y ningún centro de atención primaria de la salud (CAPS, también llamados unidades sanitarias, CESAC o salitas); las provincias, que son las responsables de 24 sistemas de salud diferentes que cuentan con la mayor parte de los hospitales, y los municipios, que tienen algunos hospitales y la mayoría de los CAPS. Esa fragmentación es la base de la desigualdad geográfica en el acceso a la salud: las personas que viven en provincias pobres o en ciudades pequeñas de cualquier provincia tienen peor acceso que las que habitan los grandes centros urbanos de las provincias de la Pampa húmeda.
Las obras sociales, por su lado, son aproximadamente trescientas y las hay de varios tipos y tamaños. Las obras sociales provinciales (menos la de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) y las especiales (el PAMI, las que dependen de los poderes legislativo y judicial, las universidades y las fuerzas armadas) son de afiliación obligatoria y, por lo tanto, siempre estuvieron regidas por la lógica solidaria. Las obras sociales sindicales están desreguladas desde 2000. La desregulación implica que compiten entre ellas y con las empresas de medicina prepaga por la masa de afiliados, que puede elegir “libremente”.
En realidad, la elección no es tan libre ni la competencia es por toda la masa de afiliadxs. Lo que buscan captar son los aportes provenientes de los sueldos más altos. De hecho, entre finales de la década de 1990 y principios de este siglo se dio un desfinanciamiento generalizado del sistema de obras sociales a través de un fenómeno llamado descreme: la parte de superior de los aportes, la “crema” pasó de las obras sociales a las prepagas. A eso se le añade que lxs afiliadxs con sueldos más bajos de las obras sociales más pobres y pequeñas no tienen chance de elegir cambiarse de cobertura y las prestaciones que tienen cubiertas son muy restringidas y deben pagar más coseguros por las consultas o las prácticas al mismo tiempo que tienen menos descuento para comprar medicamentos. Es decir que la parte más vulnerada de la población termina gastando más de su propio bolsillo.
Después de esta larga explicación, podemos resumir así la relación entre fragmentación y desigualdad: según qué cobertura tengas, cuánto ganes y dónde vivas, vas a tener mejor o peor acceso a la salud.
La integración
Para reducir la desigualdad en el acceso a la salud producida por la fragmentación se propone la integración del sistema de salud. Eso no quiere decir que desparezcan las obras sociales ni las empresas de medicina prepaga ni que se busque estatizar todo el sistema. De hecho, no hay una receta cerrada para lograr la integración. Es indispensable, por el contrario, la discusión entre todos los actores que intervienen en el campo de la salud para poder tener algún éxito. La base es indiscutible: ninguna persona que habite este país debe tener peor acceso a la salud por el motivo que fuere. Si alguien quiere pagar por algún servicio de salud, nadie se lo va a prohibir. La cuestión es que no sea necesario pagar para acceder a los que nos corresponde por derecho.
Los niveles de integración van desde la información (la generación de un sistema único de información epidemiológica y de gestión de camas) hasta la posibilidad de compras conjuntas de medicamentos para todo el sistema solidario de salud. Durante la lucha contra la pandemia de COVID-19 se han dado grandes pasos en ese sentido que debemos aprovechar para el futuro. Es imprescindible no apurarse ni detenerse en este proceso que ya comenzó y que pude hacer que vivamos dentro de no tanto tiempo en una patria un poco más justa.
(*) Médico sanitarista. Fundación Soberanía Sanitaria. Director del Departamento de Ciencias de la Salud y el Deporte de la UNPAZ.
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